ANATOMIA
Il ginocchio è un’articolazione formata dall’estremità distale inferiore del femore, dall’estremità superiore della tibia e dalla rotula e permette il movimento tra la coscia e la gamba.
I capi ossei sono rivestiti da un tessuto specializzato detto cartilagine, che ha la funzione di permettere lo scorrimento articolare.
L’articolazione è tenuta insieme dalla capsula articolare e da strutture legamentose.
I legamenti più importanti sono:
-legamento crociato anteriore (LCA)
-legamento crociato posteriore (LCP)
-legamento collaterale mediale (LCM)
-legamento collaterale laterale (LCL).
Tra il femore e la tibia sono interposti i menischi la cui funzione è sia di stabilizzare il movimento sia di ridistribuire i carichi a cui tali estremi vengono sottoposti.
PATOLOGIE DEL GINOCCHIO
Tra le malattie del ginocchio distinguiamo quelle di origine infiammatoria, di origine traumatica e di origine degenerativa.
I sintomi sono comuni e si manifestano con dolore acuto o sordo, costante o meno, diminuzione della funzionalità articolare e gonfiore del ginocchio.
Le testo PATOLOGIE INFIAMMATORIE riguardano prevalentemente i tendini e la cartilagine.
Ricordiamo le più frequenti:
-La Sindrome del ginocchio del saltatore coinvolge il tendine rotuleo.
-La Sindrome femoro-rotulea interessa le cartilagini della rotula e della troclea femorale.
Nella maggioranza dei casi le suddette sindromi si risolvono con un trattamento conservativo (fisiokinesiterapia, tutori ortopedici, infiltrazioni articolari, etc).
-L’Artrite reumatoide è una malattia autoimmune che causa un’infiammazione cronica articolare, la quale determina un danno cartilagineo evolutivo e irreversibile.
Le PATOLOGIE TRAUMATICHE possono essere distinte in:
-Distrattive che interessano prevalentemente i muscoli.
-Contusive in cui vengono coinvolti i tessuti sottocutanei.
-Distorsive in cui vengono coinvolte le strutture legamentose e/o meniscali.
Di seguito trattiamo le principali lesioni distorsive del ginocchio.
LESIONI DEL MENISCO
La lesione del menisco può avvenire a causa di un trauma o a causa di un processo degenerativo.
Le lesioni traumatiche interessano soprattutto i pazienti di giovane età che praticano sport intensi (calcio, sci, basket, arti marziali), mentre le lesioni degenerative sono riconducibili ad attività lavorative ripetitive e usuranti (muratori, elettricisti, parchettisti).
I sintomi della rottura dei menischi sono:
-dolore durante la flessione del ginocchio.
-gonfiore causato dal versamento articolare.
-talora “blocco articolare” dovuto al frapporsi di frammenti meniscali tra i capi articolari.
Il trattamento conservativo solitamente è consigliato in prima istanza, soprattutto in caso di lesioni meniscali di tipo degenerativo.
I trattamenti consistono in riposo, ghiaccio, antinfiammatori, terapie fisiche (laserterapia, tecarterapia, etc) e rieducazione funzionale dell’articolazione.
Se il trattamento conservativo fallisce o se ci troviamo difronte ad una lesione traumatica sintomatica o ad un blocco articolare si renderà necessario intervenire chirurgicamente.
Il trattamento chirurgico è condotto con tecnica artroscopica, ovvero introducendo nell’articolazione una telecamera che permette di visualizzare le strutture lesionate e trattarle.
Si può procede alla riparazione del menisco (sutura meniscale) o più frequentemente all’asportazione della parte lesa (meniscectomia selettiva).
Il decorso post-operatorio e il recupero delle attività precedentemente svolte è più rapido in caso di meniscectomia selettiva piuttosto che in caso di sutura meniscale.
LESIONI DEI LEGAMENTI COLLATERALI
La funzione dei legamenti collaterale mediale e laterale è di stabilizzare l’articolazione nei movimenti di traslazione laterale.
Il collaterale mediale è il più interessato da lesioni acute che nella maggior parte dei casi sono parziali e che si riparano con un’adeguata immobilizzazione.
In rari casi bisogna ricorrere all’intervento chirurgico per la loro ricostruzione.
LESIONI DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE
Il legamento crociato anteriore è un fascio di tessuto fibroso che collega il femore alla tibia (FIG.2).
La sua funzione è il controllo della stabilità dell’articolazione.
La lesione del LCA può avvenire quando il ginocchio è sottoposto ad una rotazione forzata o ad una violenta iper-estensione.
Le lesioni del LCA sono, in genere, complete e possono verificarsi in forma isolata o associata a lesione dei menischi e/o delle altre strutture legamentose articolari.
SINTOMI
I sintomi della rottura del LCA sono generalmente:
-Percezione di una brusca lacerazione seguita da dolore entro un’ora dal trauma.
-Gonfiore del ginocchio dopo poche ore dal trauma.
-Instabilità, ovvero la sensazione che il ginocchio non sia in grado di sostenere il corpo.
Una volta lacerato, il LCA non guarisce spontaneamente, pertanto il senso di instabilità può permanere anche a distanza di tempo, mentre il dolore e il gonfiore generalmente scompaiono dopo 2-3 settimane.
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Il trattamento conservativo è consigliato alle persone che non avvertono instabilità e/o che non svolgono attività sportive impegnative (calcio, basket, sci, tennis, arti marziali, etc).
I trattamenti consistono in riposo, ghiaccio, antinfiammatori, terapie fisiche (laserterapia, tecarterapia, etc) e rieducazione funzionale dell’articolazione.
Se il trattamento conservativo fallisce, ovvero persiste instabilità, si renderà necessario intervenire chirurgicamente.
Qualora il paziente non possa o non desideri sottoporsi ad intervento chirurgico e voglia svolgere una blanda attività fisica, potrà farlo ma è consigliato l’uso di un tutore ortopedico adeguato.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Tutte le procedure ricostruttive del LCA prevedono l’uso di un tessuto sostitutivo che può esser donato o dal paziente stesso o da un donatore.
La tecnica chirurgica prevede il prelievo o del tendine gracile e semitendinoso o della porzione centrale del legamento rotuleo con piccole porzioni ossee alle due estremità.
I tendini gracile e semitendinoso prelevati vengono suturati insieme e ripiegati così da formare un robusto cilindro di tessuto.
Nel secondo caso è il terzo medio del legamento rotuleo ad esser prelevato con due blocchetti ossei rispettivamente dalla rotula e dalla tibia.
Dopo l’asportazione del LCA rotto procedo con la preparazione dell’alloggiamento per l’innesto.
Successivamente procedo all’inserimento dell’innesto e al fissaggio dello stesso tramite sistemi dedicati.
Si conclude l’intervento suturando le incisioni chirurgiche.
Il successo della ricostruzione del legamento crociato anteriore dipende in parti uguali, dai tre protagonisti:
- Il chirurgo
- Il fisioterapista
- Il paziente stesso.
Il giorno successivo all’intervento viene applicata una ginocchiera post-operatoria.
Il paziente potrà caricare parzialmente sull’arto operato aiutandosi con due stampelle fin dai primi giorni. Le stampelle e il tutore andranno dismesse dopo 20 giorni salvo diverse disposizioni del chirurgo.
I risultati finali dipendono molto da un programma di riabilitazione mirato al recupero articolare e muscolare che deve iniziare subito.
Il programma mediamente dura 4-6 mesi sotto il controllo periodico del chirurgo coadiuvato dal fisioterapista.
La ripresa sportiva è consigliata dopo 6-10 mesi e comunque a completo recupero articolare.
Si può guidare l’auto dopo un mese.
COMPLICANZE
Ogni intervento chirurgico espone il paziente a delle potenziali complicanze, come ormai ampiamente riportato dalla letteratura scientifica, malgrado siano state adottate tutte le precauzioni e le corrette procedure.
Tali eventi, pur presentandosi raramente, non sono trascurabili.
Di seguito ne elenchiamo alcune:
-Mancanza di estensione completa (1%): provoca dolore ed una alterata dinamica del passo, dovuta a cicatrici che si formano dopo l’intervento internamente all’articolazione. In alcuni casi si interviene eseguendo un’artrolisi artroscopica.
-Mancanza di flessione completa: migliora con il tempo e di solito non dà disturbi, né limita le prestazioni fisiche. Non è necessario intervenire chirurgicamente se non in casi eccezionali.
-L’infezione è una complicanza rara ma temibile. Nella maggior parte dei casi insorge entro poche settimane dall’intervento. Si manifesta con febbre elevata e dolore pulsante. Contattare quanto prima il chirurgo!
Il trattamento può variare da una pulizia del sito di intervento con un’accurata asportazione dei tessuti infetti financo all’asportazione dei mezzi di stabilizzazione dell’innesto. Nel caso in cui si dovesse rimuovere l’innesto, una volta guarita l’infezione, si potrà provvedere all’intervento di revisione.
-Le viti e gli altri sistemi impiegati per stabilizzare l’innesto possono causare un disturbo meccanico se sporgono dall’osso (più frequente sulla tibia). In questi casi dopo 4/6 mesi dall’intervento possono essere asportati.
-Il dolore residuo nella sede del prelievo dell’innesto è relativamente frequente (10%) ma quasi sempre transitorio.
-A lato della cicatrice permane quasi sempre un’area di perdita/riduzione della sensibilità (ipo-anestesia) dovuta alla sezione inevitabile di un ramo nervoso all’atto del prelievo dell’innesto.
-L’intervento prevede sempre una certa perdita ematica, che di rado conduce ad una anemizzazione significativa.
-Conseguenza ulteriore della perdita ematica è la comparsa di un ematoma nell’arto operato. In genere si risolve spontaneamente, solo di rado necessita di un drenaggio chirurgico.
-L’intervento comporta una cicatrice di pochi centimetri. La cicatrizzazione può avvenire in maniera normale oppure con un’eccessiva formazione di tessuto fibroso nei limiti dell’incisione, definita cicatrice ipertrofica.
Il cheloide è invece una forma patologica di cicatrizzazione, che si manifesta con una cicatrice spessa e arrossata che supera sempre i margini della ferita. In genere non sono causa di dolore ma si limitano ad essere un fastidio estetico, che migliora con l’applicazione di creme o massoterapia locale. Molto raramente necessita di una correzione chirurgica.
-Se utilizziamo l’innesto con tendine rotuleo, il prelievo indebolisce il tendine e la rotula stessa. In rari casi, a seguito di traumi anche banali, può verificarsi la rottura del tendine rotuleo o della rotula. Si rende necessario un nuovo intervento per riparare tali rotture.
-La trombosi venosa profonda si può verificare malgrado la profilassi di routine che prevede la somministrazione di farmaci anticoagulanti. Tale trombosi, se si complica, può provocare nei casi più gravi un’embolia polmonare che può risultare fatale.
Allo scopo di evitare tale complicanza, si prescrive un’iniezione sottocutanea (eparina a basso peso molecolare se non controindicato) da effettuare in sede addominale una volta al giorno.
Il tipo di medicinale e la durata del trattamento saranno specificati nella lettera di dimissione.
-La recidiva della lassità (5%) può avvenire per un nuovo trauma distorsivo, per una fisioterapia non eseguita correttamente o per un errato comportamento del paziente (precoce ripresa dello sport, traumi nel periodo postoperatorio…). La possibilità dell’errore chirurgico, nella fase dell’impianto, viene sempre presa in considerazione. Il cedimento del trapianto può essere dovuto a problemi biologici intrinseci al soggetto che crea un ambiente articolare non favorevole alla sopravvivenza dell’innesto e alla sua maturazione. Si può correggere con un nuovo intervento di ricostruzione.
Il successo della ricostruzione del legamento crociato anteriore dipende in parti uguali, dai tre protagonisti che su di essa lavorano:
- Il chirurgo
- Il fisioterapista
- Il paziente stesso.
ARTROSI
La più comune e invalidante PATOLOGIA DEGENERATIVA è l’ARTROSI, principale causa di dolore cronico al ginocchio (FIG.4).
L’artrosi è caratterizzata da una progressiva erosione della cartilagine articolare che espone il tessuto osseo sottostante e nella maggior parte dei casi coinvolge persone sopra i 50 anni.
Le cause dell’artrosi di ginocchio o ganartrosi si distinguono in una forma primitiva, della quale non si riconosce una precisa origine, e in una forma secondaria, che è conseguente a traumi, fratture, infezioni articolari, deviazioni e deformità del ginocchio congenite o acquisite.
Altre forme secondarie possono essere determinate da una osteocondrite dissecante o ad una necrosi del condilo femorale o del piatto tibiale.
Anche le cosiddette malattie “reumatiche” tipo artrite reumatoide e artropatia psoriasica possono coinvolgere l’articolazione del ginocchio determinando un quadro artrosico.
SINTOMATOLOGIA
L’artrosi del ginocchio causa dolore e rigidità, che possono rendere difficoltose le attività quotidiane come camminare, fare le scale, alzarsi da una sedia.
Generalmente il dolore si sviluppa lentamente e peggiora nel tempo, sebbene esordi acuti siano possibili.
TRATTAMENTO
Il trattamento della gonartrosi dipende sia dallo stadio evolutivo del quadro artrosico sia dalla sintomatologia accusata dal Paziente e può essere di tipo conservativo o chirurgico.
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Le terapie di seguito elencate rappresentano un rimedio per alleviare la sintomatologia ma NON risolvono il danno cartilagineo:
-Cambiamento dello stile di vita al fine di proteggere le vostre articolazioni e rallentarne la degenerazione, in pratica ridurre le attività che peggiorano la sintomatologia, passare da sport ad alto impatto (corsa, cross-fit, calcio, basket, etc.) a sport a basso impatto (bici, nuoto) e calo ponderale.
-Fisioterapia nel tentativo di mantenere il tono muscolare e l’elasticità articolare.
-Somministrazione di farmaci analgesici e/o antinfiammatori e/o condroprotettori
-Iniezione articolari a base di acido Jaluronico.
Discorso a parte lo merita la necrosi ossea (Morbo di Ahlback) in fase iniziale, che prevede l’utilizzo della magneto-terapia, della camera iperbarica e la somministrazione di difosfonati.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Se le cure sopra descritte non sortiscono l’effetto desiderato, ovvero persiste un importante limitazione funzionale (difficoltà nella deambulazione, nel fare le scale, nel salire sui mezzi pubblici, etc.) è il caso di prendere in considerazione l’intervento chirurgico di sostituzione protesica.
L’intervento consiste nella sostituzione della parte artrosica del ginocchio con una protesi in metallo, che può essere mono-compartimentale o totale.
Il ginocchio è diviso in tre compartimenti:
-Il compartimento mediale (la parte interna del ginocchio)
-Il comparto laterale (la parte esterna del ginocchio)
-Il compartimento fermo rotuleo (parte anteriore del ginocchio tra la rotula e il femore).
La sostituzione dell’intera articolazione (protesi totale) è la procedura più comune.
Si ricorre alla protesi di ginocchio totale quando l’artrosi coinvolge tutta (o quasi) la superficie articolare del ginocchio. In questo caso si parlerà di protesi bi-compartimentale o tri-compartimentale, nota come protesi di ginocchio totale.
In alcuni casi, se il danno artrosico interessa una sola parte del ginocchio, si può evitare la sostituzione totale dell’articolazione mantenendo intatte alcune strutture e sostituendo solo la porzione articolare danneggiata, in questo caso si utilizzano le protesi mono-compartimentali.
I vantaggi della protesi mono-compartimentale sono molteplici:
-incisione chirurgica più piccola
-minor perdita ematica
-sintomatologia dolorosa ridotta
-minor aggressione chirurgica, in quanto solo una piccola porzione dell’articolazione viene toccata
-recupero funzionale più rapido.
Tuttavia tale tipo di impianto è controindicato nei seguenti casi:
-grave obesità
-assenza Legamento Crociato Anteriore e/o Posteriore
-lassità dei Legamenti Collaterali
-alcune forme di artrosi femoro-rotulea
NOTE DI TECNICA
La gestione dei vari impianti protesici o delle deformità (ginocchio valgo o varo) può essere gestita mediante vie chirurgiche differenti (strada che si utilizza per arrivare all’articolazione), di seguito quelle che utilizzo:
antero-mediale, antero-laterale, mid-vastus.
Una volta esposti i piani ossei, con appositi strumentari, eseguo i tagli femorale e tibiale (FIG.7), talora preparo la rotula alla sua protesizzazione (FIG.9).
Eseguo le prove di stabilità con le componenti di prova e gli eventuali aggiustamenti sui legamenti.
Quindi concludo l’intervento con l’impianto protesico definitivo che può essere cementato o non cementato a seconda della qualità dell’osso e dell’età del paziente (Fig.8).
Già dalle prime ore dopo l’intervento si iniziano gli esercizi di rieducazione sia attiva che passiva e si invita il paziente ad una ripresa precoce del cammino, assistito da personale specializzato della struttura, aiutandosi con due stampelle.
I risultati finali dipendono si molto da un corretto programma di riabilitazione mirato al recupero articolare e muscolare ma soprattutto dalla compartecipazione del paziente.
Il programma mediamente dura 4-6 mesi sotto il controllo periodico del chirurgo.
Si può guidare l’auto dopo due mesi, compatibilmente con il recupero raggiunto.
COMPLICANZE
Ogni intervento chirurgico espone il paziente a delle potenziali complicanze, come ormai ampiamente riportato dalla letteratura scientifica, malgrado siano state adottate tutte le precauzioni e le corrette procedure.
Tali eventi, pur presentandosi raramente, non sono trascurabili.
Di seguito ne elenchiamo alcune:
-L’infezione è una complicanza rara ma temibile. Nella maggior parte dei casi insorge entro poche settimane dall’intervento. Si manifesta con febbre elevata e dolore pulsante. Contattare quanto prima il chirurgo!
Il trattamento può variare da una pulizia del sito di intervento con un’accurata asportazione dei tessuti infetti financo all’asportazione dell’impianto protesico.
Nel caso in cui si dovesse rimuovere l’impianto, una volta guarita l’infezione, si potrà provvedere all’intervento di revisione.
-La trombosi venosa profonda (formazione di coaguli ematici nelle vene dell’arto inferiore) può verificarsi nonostante la profilassi di routine che prevede la somministrazione di farmaci anticoagulanti. La trombosi nei casi più gravi può determinare un’embolia polmonare, talvolta fatale.
Allo scopo di evitare tale complicanza, si prescrive un’iniezione sottocutanea (eparina a basso peso molecolare se non controindicato) da effettuare in sede addominale una volta al giorno.
Il tipo di medicinale e la durata del trattamento saranno specificati nella lettera di dimissione.
-Mancanza di estensione e/o di flessione completa: provoca un’alterata dinamica del passo, dovuta a cicatrici che si formano dopo l’intervento internamente all’articolazione. Il movimento si recupera nelle prime settimane dopo l’intervento, per cui si richiede una partecipazione attiva al paziente. In alcuni casi si interviene eseguendo o manipolazioni in anestesia o un’artrolisi artroscopica.
-Un dolore residuo può permanere anche a fronte di un intervento riuscito e senza cause apparenti, nel 4-5% dei pazienti in forma lieve e in forma importante nel 1%.
-A lato della cicatrice permane quasi sempre un’area di perdita/riduzione della sensibilità (ipo-anestesia) dovuta alla sezione inevitabile di un ramo nervoso.
-L’intervento prevede sempre una certa perdita ematica, che di rado può essere maggiore del solito con anemizzazione.
-Conseguenza ulteriore della perdita ematica è la comparsa di un ematoma nell’arto operato. In genere si risolve spontaneamente, solo di rado necessita di un drenaggio chirurgico.
-L’intervento comporta una cicatrice chirurgica. La cicatrizzazione può avvenire in maniera normale oppure con un’eccessiva formazione di tessuto fibroso nei limiti dell’incisione, definita cicatrice ipertrofica. Il cheloide è invece una forma patologica di cicatrizzazione, che si manifesta con una cicatrice spessa e arrossata che supera sempre i margini della ferita. In genere non sono causa di dolore ma si limitano ad essere un fastidio estetico, che migliora con l’applicazione di creme o massoterapia locale. Molto raramente necessita di una correzione chirurgica.
-L’instabilità rotulea (sublussazione o lussazione completa) si manifesta con dolore e difficoltà ad estendere il ginocchio, talora necessita di un nuovo intervento per ripristinare i corretti rapporti anatomici tra rotula e femore.
-L’instabilità protesica è dovuta all’incapacità dei legamenti a mantenerla nella giusta posizione, talvolta è necessario un intervento di revisione o dell’impianto o dei legamenti insufficienti.
-Lesioni vascolo-nervose: durante l’intervento possono venir lesi accidentalmente vasi o nervi, causando emorragie o paralisi motorie. Tali lesioni possono richiedere un intervento riparativo.
-Dopo aver subito un intervento chirurgico, i pazienti anziani (sopra i 65 anni) possono sperimentare la disfunzione cognitiva post-operatoria, ovvero un’alterazione persistente dello stato cognitivo, che può durare anche settimane. E’ frequente che sia il paziente stesso ad avvertire un calo delle proprie capacità cognitive (es.memoria).
-Il delirio post-operatorio insorge in genere a breve distanza dall’intervento chirurgico, è acuto, fluttuante e normalmente transitorio. Il paziente presenta un disturbo dell’attenzione e della consapevolezza. Può determinare maggior sviluppo di complicanze, aumento della degenza in ospedale ed una rapida evoluzione in senso peggiorativo del decadimento cognitivo già presente o latente.
PREPARARSI ALL’INTERVENTO
Dopo la visita ortopedica dovrà attendere la chiamata dalla struttura ospedaliera per fissare la data della preospedalizzazione. In questo periodo deve eseguire eventuali accertamenti consigliati in fase di visita ortopedica e deve attuare una serie di provvedimenti che permettano di giungere all’intervento nelle migliori condizioni generali o locali possibili.
Condizioni generali:
Occorre eliminare con un’adeguata dieta l’eventuale eccesso ponderale al fine di ridurre i rischi di possibili complicazioni post-operatorie.
Smettere di fumare è una buona scelta a prescindere ed è dimostrato che il fumo aumenta il rischio di infezione, di trombosi venosa profonda, di scollamento dell’impianto, di difficoltosa cicatrizzazione della ferita e più in generale di complicanze cardio-vascolari.
Qualora il paziente assuma farmaci anticoagulanti orali o anti-aggreganti dovrà sospenderli prima del ricovero per l’intervento con la tempistica corretta come verrà consigliato dal personale medico del reparto in sede di preospedalizzazione e se necessario sostituirli con eparina a basso peso molecolare da assumere per via iniettiva una volta al giorno.
Condizioni locali:
Può essere utile prepararsi all’intervento con un’idonea fisiochinesiterapia atta al rinforzo muscolare e al mantenimento dell’articolarità dell’arto interessato.
Contrariamente, se è presente dolore, il paziente deve mettersi a riposo e praticare fisioterapia a scopo antalgico con l’associazione di eventuale terapia farmacologica che sarà sospesa qualche giorno prima del ricovero.
La cute degli arti inferiori deve essere integra, priva di ulcerazioni e/o infezioni (foruncoli, cisti sebacee suppurate, escoriazioni comprese quelle da depilazione).
DECORSO POST-OPERATORIO
Dopo l’intervento il paziente rimane ricoverato nel reparto chirurgico per 3/4 giorni in funzione dell’età, delle malattie coesistenti e della capacità di seguire il programma riabilitativo.
Fin da subito, una volta risoltasi l’anestesia, il paziente potrà mettersi seduto, iniziare a piegare il ginocchio e se sufficientemente in forze iniziare a camminare con l’aiuto del personale di reparto e l’ausilio di stampelle.
Il paziente potrà caricare tutto il peso sul ginocchio operato a meno che non ci siano indicazioni diverse da parte del chirurgo.
Dopo la dimissione il paziente dovrà proseguire con il programma riabilitativo presso strutture dedicate.
ESERCIZI POST OPERATORI CONSIGLIATI
Fig.1-2-3
Supini con le gambe stese (fig.1) facendo strisciare il piede sul letto, piegate la gamba operata lentamente (fig.2) il più possibile (fig.23). Ritornate alla posizione di partenza e ripetete.
Fig.7-4-5-6
Supini con la gamba operata piegata (fig.7) sollevate la gamba il più possibile (fig.5) portate il ginocchio verso il petto (fig.6). Ritornate alla posizione di partenza e ripetete.
Fig.8
Supini con un rialzo sotto il tallone della gamba operata, premete con le mani sulla coscia per estendere bene il ginocchio.
Fig.9-10
Supini con la gamba sana piegata e la gamba operata stesa, sollevate la gamba operata tenendo il ginocchio ben steso. Ritornate lentamente alla posizione di partenza e ripetete.
Fig.11-12
Supini con le gambe stese e un cuscino sotto il ginocchio operato (fig.11) schiacciate il cuscino cercando di stendere bene il ginocchio (fig.12). Ritornate alla posizione di partenza e ripetete.
Fig.13-14-15
Proni con le bambe stese e un cuscino sotto la pancia (fig.13) piegate il ginocchio operato (fig.14) e cercate di portare il tallone verso il sedere il più possibile (fig.15). Ritornate alla posizione di partenza e ripetete.
Fig.16-17
Seduta con la schiena dritta (fig.16) stendi la gamba operata raddrizzando bene il ginocchio (fig.17). Ritornate alla posizione di partenza e ripetete.
